L’exercice mixte, une réalité marginale ou un pilier des soins de demain ?

Ce qu’est l’exercice mixte et pourquoi il suscite l’intérêt dans les zones sous-dotées

L’exercice mixte s’inscrit dans une tradition ancienne, mais a connu un regain d’intérêt face à la désertification médicale. Il désigne la combinaison de plusieurs modes d’exercice, par exemple :

• Consultations de médecine générale en cabinet libéral ou centre de santé
• Une activité régulière (ou ponctuelle) en hôpital local, EHPAD, SSR
• Participation à la Permanence des Soins Ambulatoires (PDSA) ou aux astreintes hospitalières
• Implication dans la formation, la prévention, la santé publique, etc.

Dans les territoires sous-dotés, ce modèle réunit de nombreux atouts :

• Mieux répartir le temps médical entre soins programmés, urgences et suivi institutionnel (EHPAD, structures médico-sociales…)
• Organiser des parcours de soins fluides entre ville et hôpital local
• Attirer de jeunes praticiens par la variété et l’intérêt scientifique
• Répondre à des besoins ponctuels dans des établissements fragiles

Le rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM, 2022) reconnaissait ainsi l’exercice mixte comme “un levier d’attractivité et de résilience” pour la médecine de proximité, dont le développement est jugé prioritaire.

Quelle mobilisation des politiques publiques ?

Le cadre réglementaire : avancées mesurées, complexité persistante

Historiquement, l’exercice mixte s’est heurté à des obstacles administratifs majeurs : statuts incompatibles, cloisonnement juridique, difficulté de cumul, etc. Depuis la loi “Ma Santé 2022”, le Code de la santé publique s’est partiellement adapté. La création du statut de praticien territorial de médecine générale (PTMG) ou le contrat d’engagement de service public (CESP) ont ouvert quelques fenêtres.

La rémunération à l’acte et celle au forfait demeurent peu articulées : selon la Drees (2023), seul 15% des médecins libéraux exercent une activité hospitalière régulière – souvent marginale en volume horaire. L’exercice mixte demeure un choix individuel, plus qu’un modèle promu à grande échelle.

Les dispositifs incitatifs : un volontarisme limité

• PTMG/MTMG : Prise en charge d’une partie de la rémunération pour travailler dans une zone en difficulté, avec une ouverture possible à des activités hospitalières. En 2022, environ 2 500 contrats PTMG étaient en cours (source Cnam). Mais nombreux sont fléchés sur le libéral pur.
• Praticien associé à l’hôpital : Depuis 2019, un mode d’exercice partiel à l’hôpital est possible pour les généralistes libéraux. Pourtant, moins de 800 praticiens étaient concernés fin 2023 (ministère de la Santé).
• Contrats d’aide à l’exercice mixte (CAEM) - Ex-CAIM : Ce dispositif expérimental, peu médiatisé, a eu un succès confidentiel : la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) comptabilisait moins de 200 bénéficiaires en 2023, principalement en Outre-mer ou zones très défavorisées.
• Mesures territoriales : Certaines agences régionales de santé (ARS), départements ou communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) proposent des aides pour le développement de l’exercice mixte : logement, complément de rémunération, aide au remplacement, coordination logistique… Ces efforts dépendent toutefois du volontarisme local, sans cohésion nationale.

Le quotidien de l’exercice mixte : écarts entre intentions et réalités

Les freins structurels

Pour les médecins et paramédicaux qui tentent l’aventure, les obstacles déjà bien connus demeurent :

• Imbrication difficile des obligations (gardes en ville et à l’hôpital, suivi patientèle, PDSA…)
• Impossibilité de raccorder les systèmes informatiques (DMP, dossiers hospitaliers, messagerie sécurisée…)
• Statuts précaires (intermittence, vacations), avec absence fréquente de perspectives de carrière à long terme
• Difficultés à obtenir une assurance adaptée (notamment responsabilité civile professionnelle)
• Manque de reconnaissance institutionnelle : l’exercice mixte demeure “hors-cadre” dans de nombreux hôpitaux et ARS

Deux études qualitatives de l’IRDES (2022, 2023) confirment que seuls 7 à 9% des jeunes installés envisagent le mixage comme leur modèle principal d’exercice : plus de la moitié y voient “un parcours transitoire avant un choix définitif”.

Retour de terrain : témoignages et expériences

Disposer d’un mi-temps à l’hôpital local tout en assurant des consultations de ville permet parfois d’éviter la routine. Il permet aussi d’accompagner des parcours complexes, d’avoir un pied dans la coordination et la formation continue.

Toutefois, sur le terrain des “zones blanches”, la diversité des missions s’accompagne souvent :

• D’une surcharge logistique : déplacements, doubles plannings, astreintes fiscales différentes
• D’un épuisement administratif car chaque employeur (cabinet, centre, hôpital) réclame son lot de formalités
• D’un effet “rustine” : absence de politique d’équipe, sentiment que l’on vient “boucher les trous” à la place d’une solution structurelle

Le rapport de la Cour des Comptes de février 2024 souligne que de nombreux dispositifs sont “illisibles pour les jeunes générations”, faute d’intégration dans le projet professionnel collectif.

Quelques initiatives qui changent la donne… à petite échelle

Dans certains territoires, l’exercice mixte est plus qu’une expérimentation ; il devient une culture partagée. Quelques exemples :

• Hôpital local de Redon (Ille-et-Vilaine) : Pôle de santé liant centre hospitalier, MG, infirmiers. Depuis 2016, une dizaine de généralistes assurent 1 à 2 demi-journées à l’hôpital et le reste en maison de santé. Cela a permis de stabiliser la présence médicale, d’intégrer des collègues en reconversion.
• Programmes “temps partagé” en Bourgogne-Franche-Comté : ARS, hôpitaux et CPTS co-organisent des postes de MG partagés (50% hôpital local/50% MSP). Résultat : fidélisation des jeunes praticiens et meilleure continuité hôpital-ville.
• En Occitanie, le développement des Equipes de Soins Spécialisés (ESS) facilite l’inclusion de praticiens mixtes, notamment pour la prise en charge gériatrique ou les suivis complexes à domicile.

Ces dynamiques restent néanmoins fragiles. Les données de la Fédération Hospitalière de France (FHF, 2023) montrent que moins de 4% des praticiens des hôpitaux de proximité sont issus de ce vivier mixte.

Quelles perspectives et quelles attentes des acteurs ?

Malgré la multiplication des rapports, la traduction concrète de l’exercice mixte dans les politiques publiques reste limitée. Parmi les attentes identifiées :

• Stabiliser les statuts et la protection sociale : L’enjeu n’est pas que financier, mais aussi d’accès aux droits, à la formation, à la retraite, et à la politique de prévention des risques professionnels.
• Simplifier les procédures d’embauche et d’affiliation : Uniformiser les conventions collectives, la gestion du temps de travail, les plannings de gardes.
• Former et accompagner les porteurs de projets : Les expériences pilotes démontrent l’utilité d’un appui méthodologique, d’un tutorat, et d’un espace de parole dédié au sein des CPTS et ARS. En 2022, sur 480 nouveaux postes d’exercice mixte recensés par l’ARS Nouvelle-Aquitaine, plus de 300 l’ont été suite à ce type d’accompagnement (source : ARS NA).
• Valoriser collectivement la démarche : Du côté du Conseil National de l’Ordre des Médecins, la reconnaissance dans les carrières, la visibilité sur les outils d’organisation territoriale et la simplification des indemnités devraient progresser.

Plus loin que la rustine, vers une revalorisation du modèle

Si l’exercice mixte ne sauvera à lui seul ni les hôpitaux locaux ni les déserts médicaux, il permet d’alimenter une dynamique territoriale. Son soutien par les politiques publiques reste marginal et trop dispersé pour inverser la tendance actuelle : il profite aujourd’hui surtout à des praticiens ayant déjà les ressources pour s’y investir. Pourtant, les expérimentations réussies montrent que, là où les acteurs locaux se coordonnent, l’exercice mixte favorise la continuité des soins, l’attractivité de la médecine générale et l’innovation organisationnelle.

À la croisée des modèles, son avenir dépendra de la capacité des institutions à dépasser la simple logique d’incitation financière et à s’engager sur plusieurs axes : simplification administrative, valorisation du collectif, accompagnement à long terme. C’est à ce prix qu’il pourra devenir la norme, et non plus l’exception, dans les zones qui en ont le plus besoin.

Sources : HCAAM (2022), Drees (2023), IRDES (2022, 2023), Cnam, ministère de la Santé, DGOS, Fédération Hospitalière de France (2023), ARS Nouvelle-Aquitaine, Cour des Comptes (février 2024).