L’exercice mixte fait référence à la pratique de la médecine générale sous plusieurs formes et dans différents environnements, souvent simultanément : activité en cabinet libéral, en maisons ou centres de santé, vacations à l’hôpital, implication en EHPAD, ou participation à des dispositifs de soins non programmés. Cette souplesse répond à la mosaïque des besoins, accélère l’adaptation dans les territoires sous-dotés, et garantit la continuité et la coordination des soins. Elle fait aussi écho à l’aspiration croissante des jeunes praticiens à diversifier leurs activités, pour enrichir leurs compétences et préserver leur attractivité professionnelle.
Pourtant, derrière cette souplesse revendiquée, le cadre réglementaire demeure complexe, tiraillé entre héritage historique, exigences nouvelles, et inévitables injonctions contradictoires.
Il n’existe pas, dans les textes, de définition unique et stabilisée de l’"exercice mixte". L’Assurance maladie et le CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) évoquent cette notion pour désigner tout praticien employant plusieurs modes d’exercice – notamment le cumul activité libérale et salariée. On recense aujourd’hui plus de 16 000 médecins généralistes en activité mixte (libéral et salarié), soit près de 15 % de la profession selon l’Atlas de la démographie médicale 2023 (CNOM, 2023).
L’exercice mixte peut prendre plusieurs formes :
Le paysage réglementaire de l’exercice mixte s’organise autour de trois piliers :
C’est principalement au Conseil de l’Ordre des médecins d’opérer, au cas par cas, le contrôle du respect des incompatibilités, du secret professionnel et du non-conflit d’intérêt. Mais, dans les faits, les textes restent parcellaires et parfois imprécis, exposant les praticiens à une "zone grise".
Pour exercer en mixte, le médecin généraliste doit généralement :
Les statuts « mixtes » réglementés principaux sont :
Le statut de PTMG, créé en 2013, vise à renforcer la présence médicale dans les zones fragilisées. 550 postes ouverts entre 2013 et 2022, dont plus de 80 % en exercice mixte libéral/hospitalier ou libéral/EHPAD. L’indemnisation est conditionnée à un plan d’activité négocié, qui reste parfois contraignant pour les jeunes praticiens.
Le cumul libéral/salarié est Licite, mais plusieurs restrictions s’appliquent :
Le cumul retraite-activité, quant à lui, est rendu plus aisément possible depuis la Loi de financement de la sécurité sociale 2022 (LFSS 2023) : il permet désormais d’additionner librement pensions et revenus, dans la limite d’un plafond annuel de revenus pour certaines situations (source : CNAM, 2023).
Enfin, le cumul d’une activité médicale avec des fonctions électives (mairie, conseil régional...) est également encadré, en raison des conflits d’intérêts potentiels.
| Dispositif | Description | Contraintes réglementaires principales |
|---|---|---|
| Contrats PTMG, PTMA | Incitations financières pour mixte libéral/hospitalierCharte d’engagement territoriale | Plancher d’activité libéraleZones sous-denses |
| CAIM / CAES | Compléments d’activité libérale (indemnités pour médecins en zones déficitaires) | Non cumulables avec certains revenus salariaux |
| Exercice coordonné (MSP – équipes de soins primaires) | Droit passerelle entre libéral/salariéMutualisation des outils numériques | Répartition du temps et respect du projet de santé |
| Vacations hospitalières / ELSA | Possibilité de réaliser quelques demi-journées en hôpital local ou HAD | Autorisation de l’établissementRisques de surcharge |
Parmi les freins principaux relevés par les praticiens des territoires :
Le développement de l’exercice mixte en médecine générale est souvent invoqué comme levier de lutte contre les "déserts médicaux". Suivant les territoires, 20 à 45 % des jeunes installés auraient un exercice mixte dans les 3 premières années (source : rapport IGAS 2020). Les GUICHEETS "EXERCICE MIXTE" portés par les ARS (notamment ARS Nouvelle-Aquitaine et Bretagne) démontrent aussi le besoin d’accompagnement tant sur le plan administratif que réglementaire.
Des structures hybrides émergent, telles que certaines Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui favorisent le "tuilage" d’activité : par exemple, intervention d’un même médecin sur des créneaux libéraux et salariés, au service d’un parcours coordonné (soins non programmés, sorties d’hospitalisation, EHPAD hors mur…).
Mais, la réglementation reste en retard sur la réalité du terrain : l’intégration d’actes réalisés sur des temps différents, la question de la portabilité de la retraite ou de la formation, et la persistance d’écarts de rémunération nuisent à la lisibilité globale du parcours pour le praticien comme pour le patient.
L’exercice mixte est désormais un marqueur ordinaire du quotidien des médecins généralistes de proximité – gage de souplesse pour les territoires et facteur d’attractivité pour la médecine générale. Les chiffres traduisent cette montée en puissance, même si seuls 8 % des postes hospitaliers de médecins généralistes correspondent officiellement à des temps partagés, alors que la demande est le double selon la Fédération hospitalière de France (FHF, 2023).
Les enjeux à venir sont clairs : clarification des droits sociaux et retraites, assouplissement des passerelles administratives, inscription transparente des dispositifs d’exercice mixte dans les conventions médicales, et reconnaissance de la coordination en dehors des actes strictement cliniques. L’évolution réglementaire de l’exercice mixte est autant une urgence organisationnelle que la clé d’un accès aux soins plus juste et pérenne dans nos territoires.
Pour aller plus loin, la Direction générale de l’Offre de soins (DGOS), l’Ordre des médecins, mais aussi la HAS et la CNAM proposent des guides dédiés sur l’exercice mixte, actualisés dès 2023, témoignant d’un lent déverrouillage réglementaire… dont il faudra accompagner de près les effets, tant pour les soignants que pour les patients.