En France, la médecine générale traverse une redéfinition profonde. Les frontières entre exercice en cabinet de ville, en structure de groupe, en hôpital local ou en maison de santé deviennent souples. Face à la démographie médicale tendue, surtout dans les zones périurbaines et rurales, de nombreux médecins cherchent à diversifier leur exercice, à la fois en ville et en hôpital local. Mais ce choix soulève des questions concrètes : sous quel statut travailler ? Peut-on cumuler libéral et salariat ? Comment s’y retrouver dans la réglementation ? Quels avantages fiscaux et sociaux ? Cet article vise à cartographier les modalités d’exercice envisageables entre ville et hôpital local, et à donner des clés pratiques pour choisir son organisation.
L’hôpital local, structure clé en proximité, offre aux médecins généralistes trois statuts principaux :
Les hôpitaux locaux recherchent souvent cet équilibre, notamment pour renforcer l’attractivité des postes, assurer la continuité des soins, et créer des passerelles entre ambulatoire et hospitalier.
L'exercice en zone semi-rurale ou rurale fait surgir des enjeux spécifiques : faible densité médicale, distances, isolement professionnel, accès aux plateaux techniques, attentes des élus locaux. Le choix du statut détermine des réalités de terrain bien différentes.
| Critère | Médecin Libéral | Médecin Salarié Hôpital Local |
|---|---|---|
| Indépendance organisationnelle | Oui : gestion libre du planning, choix des patients ; compatible SELARL, SCM, MSP, etc. | Non : horaires, congés, activité définis par contrat et organisation hospitalière |
| Rémunération | À l’acte, possibilité de forfaits (ROSP, ACI), variable par patientèle | Salaire fixe (grille FPH ou contractuelle), majoré selon missions et ancienneté |
| Protection sociale | Régime indépendant (CARPIMKO), assurance prévoyance en option | Protection sociale du régime général, congés payés, maladie et maternité pris en charge |
| Gestion administrative | Forte charge : gestion du cabinet, facturation, compatibilité, obligations fiscales | Simplifiée : l’hôpital prend en charge la paie, la gestion RH, les assurances |
| Risques financiers | Risque d’activité (patientèle, impayés, investissements locaux) | Risque absent, salaire maintenu |
| Parcours patient | Moins intégré si cabinet isolé ; coordination à construire | Travail en équipe pluri-professionnelle, accès direct au plateau technique |
En 2021, 17% des généralistes en zone rurale exerçaient déjà, au moins partiellement, sous statut salarié (source : CNOM, Atlas Démographie médicale 2022).
La tentation est grande pour beaucoup de généralistes d’articuler leurs journées entre cabinet et hôpital. C’est particulièrement vrai dans les territoires à faible densité médicale et pour les médecins souhaitant diversifier leur pratique.
Ce schéma, de plus en plus recherché par les jeunes médecins, parfois sur des plannings à la carte ou des contrats courts (CDD, vacations), favorise la variété des activités, la mutualisation des compétences, et permet une souplesse appréciée.
Le cumul de statuts, s’il est facilité sur le plan législatif, doit néanmoins respecter un certain nombre de règles. L’organisation juridique est encadrée de façon précise :
Ces contraintes restent parfois un frein, mais elles structurent un exercice partagé qui, s’il est anticipé et bien documenté (modèles de contrats, assistance juridique, conseils de l’Ordre), se met en place sans difficulté majeure.
Le salariat en hôpital local offre certains bénéfices non négligeables pour le praticien :
Points à retenir : Selon la grille FPH 2023, un médecin généraliste contractuel à plein temps démarre à un salaire brut annuel de 58 000 € (hors indemnités de gardes), auquel peuvent s’ajouter des primes d’engagement territorial (jusqu’à 20 000 € sur 2 ans) pour les zones à faible densité (Ministère de la Santé).
Pour un généraliste s’installant en zone sous-dotée, les alternatives sont aujourd’hui nombreuses, grâce au développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), des centres de santé associatifs ou des cabinets isolés. Recommandations essentielles :
Anecdote du terrain : dans le Cher, une nouvelle MSP ouverte en 2022 a permis d’attirer trois jeunes généralistes qui ont mutualisé charges et gardes, et augmenté, en un an, de 30 % la file active du secteur (Le Monde, 2023).
L’État et les ARS multiplient aujourd’hui les incitations à l’exercice partagé, dans l’idée de résoudre la crise d’accès aux soins :
Cette politique traduit une volonté nationale de transformer le travail médical en proximité : le rapport Guibert-Lassale (2023, IGAS) insiste sur la nécessité d’assouplir les statuts et appelle à la reconnaissance du « médecin passerelle », clé du système local de santé.
Le remplacement hospitalier — gardes ponctuelles, CDD courts, vacations — s’est largement développé depuis la crise Covid, notamment dans les hôpitaux locaux. Pour les remplaçants :
A noter : selon la CNISG, plus de 2 500 vacations généralistes ont été proposées en 2022 en hôpital local, ce qui témoigne d’un besoin structurel croissant.
Cumuler une activité en cabinet et en hôpital local demande de clarifier ses tâches et de bien organiser son temps. Trois grands défis reviennent régulièrement :
Sur le terrain, la mutualisation, la coordination avec les autres professionnels (coordonnateurs en établissement, secrétaires, paramédicaux) sont au cœur de l’équilibre. Il n’est pas rare qu’une journée type alterne consultations ambulatoires, visite en EHPAD, et présence de demi-journée à l’hôpital local.
L’organisation modulaire du travail médical, entre ville et hôpital local, s’impose comme une des réponses aux défis d’accès aux soins. De plus en plus valorisé par les institutions, cet exercice mixte fait bouger les lignes entre salariat et libéral, et permet à chaque médecin de construire, dans les territoires, une pratique sur mesure, compatible avec les besoins locaux… et ses propres attentes professionnelles. Face à la pénurie chronique affichée dans certains bassins de vie, ce modèle hybride, pragmatique et centré sur les réalités du soin, semble promis à un développement exponentiel dans les prochaines années.