Exercer en ville ou en hôpital local : un paysage réglementaire en mutation

Panorama général des textes encadrant la médecine générale

L’exercice de la médecine générale s’enracine dans un cadre aussi large que mouvant. Si l’essentiel prend sa source dans le Code de la santé publique (notamment les articles L.4111-1 et suivants), plusieurs lois et décrets balisent précisément les droits et devoirs des praticiens.

• Loi du 4 mars 2002 dite "Kouchner" – Le socle de la reconnaissance des droits des patients, de l’information et du consentement, de l’organisation des soins ambulatoires et hospitaliers ().
• Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) de 2009 – Un tournant dans la réorganisation territoriale, la création des agences régionales de santé (ARS) et la dynamique de coopération entre ville et hôpital.
• Loi santé 2016 et Ma Santé 2022 – Accélération vers les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), nouveaux modes d’exercice coordonné et évolution des modes de rémunération.
• Décret du 7 mai 2010 sur la médecine générale – Précise le statut et le rôle du médecin généraliste, acteur pivot des soins de premier recours.

Cette architecture se complète de la convention médicale, régulièrement renégociée entre syndicats, Assurance maladie et État. La dernière en date, signée en 2023, revalorise notamment les actes et développe la notion de médecin traitant.

Exercice libéral en ville : droits, contraintes et responsabilités

Statut et obligations du généraliste libéral

L’exercice libéral implique l’inscription obligatoire à l’Ordre des médecins, le respect du Code de déontologie, la souscription à une assurance en responsabilité civile professionnelle et la déclaration à l’ARS. Le praticien peut choisir d’exercer en cabinet individuel, de rejoindre une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) ou un centre de santé.

• Cabinet individuel ou de groupe : Le médecin gère la structure comme une entreprise, doit tenir comptabilité, respecter les normes d’accessibilité et de sécurité, et se soumettre à la fiscalité des bénéfices non commerciaux (BNC).
• Centre de santé : Fonctionnement en mode salarié, conventionnement obligatoire, et obligation de ne pas faire d’avance de frais (tiers payant généralisé).
• Maisons de santé pluriprofessionnelles : Structure de coopération, cadre juridique défini par la loi Touraine (2016), permettant notamment le recours à des contrats ACI (Accords conventionnels interprofessionnels) qui fixent des objectifs, des indicateurs qualité et donnent accès à des financements spécifiques.

Cadre déontologique, secret médical et traçabilité

Le Code de déontologie (Articles R.4127-1 et suivants du CSP) fixe les piliers de l’exercice : respect du secret professionnel, indépendance du soin, obligation d’information et de formation continue.

• Secret médical : Protégé par la loi (art. L1110-4 CSP), c’est la pierre angulaire du lien de confiance. Toute entorse peut conduire à des sanctions ordinales, civiles et pénales.
• Dossier médical partagé et dossiers cabinets : Obligation de tenue du dossier (art. R.4127-45 CSP), conservation réglementée (20 ans après dernier contact), accès et partage sous conditions (notamment via le Dossier Médical Partagé).

Relations et obligations contractuelles

• Contrat avec la CPAM (Caisse primaire d’Assurance maladie) : Conventionnement (secteurs 1 ou 2) impactant les tarifs, l’encadrement des dépassements d’honoraires et la participation à la permanence des soins.
• Obligation de permanence des soins (PDS) : Définie régionalement par l’ARS, elle s’impose aux généralistes libéraux, en fonction du zonage, sur la base du volontariat mais avec des astreintes dans certaines zones "déficitaires".

L’Hôpital Local : une singularité d’exercice public au cœur des territoires

L’hôpital local, réputé pour son rôle pivot dans les soins de proximité, est régi par le Code de la santé publique, le Code du travail (pour les contractuels) et le statut de la fonction publique hospitalière (pour les praticiens hospitaliers).

Statuts des médecins en hôpital local

• Praticiens hospitaliers à temps plein ou à temps partiel : Recrutés par concours ou sur dossier, soumis au statut fixé par le décret du 24 février 2017 (modifié). Temps de travail annualisé (48 h maxi/semaine incluant gardes et astreintes).
• Contractuels : CDD ou CDI régis par le Code du travail. La loi prévoit la possibilité de recrutement temporaire pour des postes vacants.
• Praticiens attachés, assistants, intérimaires : Statuts spécifiques, ouverts pour pallier la démographie médicale tendue, avec des règles d’encadrement très précises (décret du 22 décembre 2016, arrêté du 19 octobre 2017).

Organisation interne, pouvoirs et responsabilités

• Commission Médicale d’Établissement (CME) : Instance consultative majeure pour la gouvernance médicale, la politique qualité et l’organisation des soins.
• Obligation de contrats territoriaux : Participation à la Communauté hospitalière de territoire (CHT) et contractualisation de missions avec d’autres établissements ou la médecine libérale.
• Responsabilité pénale et civile : L’hôpital est responsable des actes de soins (responsabilité administrative) sauf en cas de faute détachable du service.

La responsabilité médicale hospitalière est organisée autour de la notion de "faute de service". Lorsqu’une erreur médicale est commise dans le cadre des missions hospitalières, l’établissement couvre le praticien, sauf faute personnelle.

Spécificités réglementaires de l’hôpital local

• Obligations de permanence des soins et d’accueil non programmé, sur cadence définie par les ARS.
• Certification HAS (Haute Autorité de Santé) obligatoire, orientée qualité et pertinence des soins, sécurité du patient, traçabilité et gestion des risques.
• Règles de coopération ville-hôpital : Protocoles de coopération (décret du 31 décembre 2009) permettant le partage d’actes, délégation sous supervision, télé-expertise.

Ce que change l’émergence des nouveaux territoires de santé

Les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé), au cœur du plan "Ma Santé 2022", redéfinissent les liens entre ville, hôpital local et secteur médico-social. Le cadre juridique s’est précisé fin 2019 avec l'arrêté sur les missions socles des CPTS.

• Coordination des soins (parcours complexe, retours d’hospitalisation, réponses rapides à la demande de soins non programmés)
• Partage d’informations via outils Interopérables (Ségur du numérique en santé)
• Implication des élus, ARS et usagers dans la gouvernance territoriale
• Cadre contractuel adossé à des financements spécifiques (ACI CPTS, art. 23 LFSS 2018)

Ce nouveau maillage pousse à repenser la responsabilité collective, la mutualisation des outils (bilan partagé de médication, protocoles de soins coordonnés) et la protection des échanges de données de santé, renforcée par le RGPD (Règlement général sur la protection des données, appliqué depuis 2018 – CNIL).

Statistiques, tendances récentes et points d’attention

• En 2023, la France comptait près de 102 500 médecins généralistes en activité régulière, dont 44 % en établissements de santé ().
• La part des médecins salariés (centres de santé, hôpitaux de proximité) a doublé en dix ans, passant de 8,2 % à plus de 16 %, reflet de la diversification des cadres juridiques.
• 70 % des médecins généralistes libéraux exercent tout ou partie de leur activité en groupe ou en MSP, incité par les dispositifs contractuels et les financements ACI (DREES, 2023).
• L'essor des protocoles de coopération (plus de 10 000 autorisés en 2022 selon HAS) et de la télémédecine (près de 18 millions de téléconsultations en 2022, Assurance Maladie) bouleverse la frontière ville-hôpital.

Évolution, tensions et nouveaux défis réglementaires

Le système est vivant. Les controverses sur la garde obligatoire, l’urgence de clarifier le partage de compétences avec les infirmiers (prétention à l’exercice partagée), ou encore la compatibilité des outils numériques sont autant de chantiers brûlants. La difficulté croissante à trouver des remplaçants, l’attractivité variable des statuts hospitaliers ou le casse-tête du cumul emploi-retraite témoignent, eux aussi, d’une adaptation du cadre réglementaire face à la réalité des territoires ().

Finalement, derrière le foisonnement des normes et règlements, un enjeu central subsiste : donner du sens à l’action collective, soutenir les praticiens dans leur travail d’équipe, briser les cloisonnements et faire émerger des pratiques adaptées aux spécificités locales.

Pour aller plus loin

• Legifrance : pour les textes juridiques à jour
• Ordre des Médecins : règlementation, déontologie et actualités professionnelles
• DREES : statistiques et études récentes sur les professions de santé
• HAS : référentiels et certificats pour le secteur hospitalier et ambulatoire