Former les généralistes de demain : place des universités et des hôpitaux locaux

L’évolution des besoins de santé dans les territoires bouleverse depuis plus d’une décennie la manière de former les jeunes médecins généralistes en France. Cette formation ne se résume plus à une transmission académique du savoir ni à un compagnonnage hospitalier traditionnel. Elle s’appuie désormais sur le dialogue renouvelé entre universités et hôpitaux locaux, avec pour enjeu de construire des parcours à la fois ancrés dans le réel territorial, ouverts sur l’interdisciplinaire et sur l’innovation.

Mais quelle est la place effective des hôpitaux locaux et des universités dans ce processus ? Comment, concrètement, contribuent-ils à former des jeunes praticiens capables de répondre aux défis démographiques, épidémiologiques et organisationnels des soins de proximité ?

L’université : entre socle théorique, modularité et ancrage territorial

La formation initiale du futur généraliste est pilotée par les universités à travers les Facultés de médecine, dès la première année et jusqu’au diplôme d’État de docteur en médecine, après l’internat.

Un socle académique repensé autour de la médecine de proximité

• Rénovation du DES Médecine Générale : Depuis 2017, la formation au Diplôme d’Études Spécialisées est passée à 3 ans, avec des stages majoritairement en soins primaires. Source : Arrêté du 21 avril 2017 relatif à l’organisation du troisième cycle des études de médecine.
• Stage praticien terrain en zone sous-dense : De plus en plus de facultés favorisent les stages en zones prioritaires (ZAC, ZIP), pour une sensibilisation précoce à la réalité territoriale.
• Didactique rénovée : Groupes Balint, formations à la communication, médecine narrative, simulation : l’approche universitaire du soin primaire n’est plus purement biomédicale.

L’université, moteur (encore limité) de l’attractivité hors CHU

La plupart des enseignants universitaires sont encore concentrés dans les grands centres hospitaliers universitaires (CHU), ce qui crée un déséquilibre fort dans l’accès à la formation continue et à l’innovation pédagogique pour les terrains périphériques. Cependant, un mouvement s’amorce depuis 10 ans : implantation de départements universitaires de médecine générale (DUMG) en périphérie, création de titres de maître de stage universitaire (MSU) parmi les libéraux…

• En 2022, près de 12 300 maîtres de stage superviseurs formaient les internes de médecine générale en France, principalement en ambulatoire (source : CNGE).
• Les universités expérimentent par ailleurs des modalités hybrides : e-learning, séminaires délocalisés, et tutorats à distance.

Les hôpitaux locaux : un rôle crucial et singulier dans la formation pratique

Un terrain d’apprentissage ancré dans la réalité du soin au quotidien

Les hôpitaux locaux (autrefois appelés « hôpitaux de proximité ») se distinguent par la diversité de leurs missions : médecine générale aiguë, soins de suite, médecine polyvalente, consultations avancées, soins palliatifs… Ils dessinent ainsi un spectre d’activités très proche de celui du futur exercice du généraliste.

• Stimulation de l’autonomie clinique : L’interne y apprend très tôt la décision autonome, la gestion globale du patient et la coordination interprofessionnelle avec IDE, kinés, assistants sociaux.
• Rencontres intergénérationnelles : De nombreux hôpitaux locaux valorisent le tutorat entre praticiens seniors et jeunes, dans une logique d’échange et de transmission.
• Vision transversale : Les pathologies y sont représentatives de la médecine générale : polypathologies chroniques, pertes d’autonomie, situations sociales complexes.

Un levier de répartition médicale et d’ancrage territorial

La présence d’internes et de jeunes praticiens au sein des hôpitaux locaux joue un effet de levier puissant pour stabiliser la démographie. Selon une enquête de l’Association des Hôpitaux de Proximité :

• 87 % des directeurs de ces établissements estiment que recevoir des internes améliore leur attractivité médicale et territoriale.
• Près d’1 interne sur 3 exerce ensuite durablement dans le territoire où il a effectué un stage hospitalier local (Sources : Fédération hospitalière de France, Observatoire Régional de la Santé Nouvelle-Aquitaine 2021).

Articuler universités et hôpitaux locaux : logiques de collaboration et tensions

Organisation des terrains de stage

L’attribution des stages hospitaliers aux internes de médecine générale reste fortement pilotée par les universités. Ce modèle garantit une formation homogène… mais il peine parfois à prendre en compte la qualité pédagogique et l’investissement particulier de certains hôpitaux locaux.

Innovations pédagogiques ville-hôpital, exemples à suivre

• Stages ambulatoires mixtes : Dans plusieurs régions, des stages partagés entre cabinet de ville, centre de santé et hôpital local améliorent nettement l’acquisition de compétences transversales (expérience : CHU de Rennes, 2022).
• Communautés de pratiques : Création de groupes inter-internes animés conjointement par des MSU hospitaliers et libéraux, favorisant les retours sur expérience, l’analyse de situations complexes, et la prise de distance réflexive (source : SFMG, 2022).

Former à l’interdisciplinarité et à la coordination, une compétence clé permise par le local

Les situations vécues dans un hôpital local ou en stage ambulatoire apportent une palette de compétences rarement atteinte dans le cursus universitaire classique :

• Coordination avec les professionnels paramédicaux et travailleurs sociaux : aspect déterminant pour la prise en charge de parcours complexes.
• Gestion de crise et de la rareté des ressources (temps médical, accès au plateau technique, concours de la médecine spécialisée), réel terrain d’expérimentation et de débrouillardise médicale.
• Initiation aux projets de santé territoriaux : implication dans les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), participation à l’élaboration de protocoles locaux.

Ces compétences sont aujourd’hui demandées concrètement par les tutelles et l’Assurance Maladie, comme l’illustre le déploiement progressif du Service d’Accès aux Soins (SAS) et l’importance croissante de la médecine de parcours.

Constat partagé : quelles marges de progrès ?

• Difficultés de recrutement MSU hospitaliers : Les praticiens hospitaliers locaux disposent rarement de temps dédié et de reconnaissance suffisante pour la mission de formation. La dernière enquête CNGE montre que seuls 23 % des médecins de proximité engagés dans la formation bénéficient d’une indemnité spécifique ou d’un appui administratif pour cette tâche.
• Harmonisation encore incomplète : Selon les données du Ministère de la Santé (Panorama 2023), la répartition des terrains de stages « localisés » reste très inégale selon les régions : moins de 10 % dans les Hauts-de-France, contre plus de 35 % en Nouvelle-Aquitaine.
• Besoin d’accompagnement pédagogique : Les dispositifs d’accompagnement ou d’analyse de pratiques sont encore très variables localement (groupes Balint, supervision, formation de formateurs…), impactant la qualité du compagnonnage.

Perspectives : renforcer les synergies, préparer la relève

Si le dialogue université-hôpital local continue de progresser, il s’agit désormais de pérenniser l’expertise clinique et pédagogique au plus près des réalités du terrain. Plusieurs pistes se dessinent :

• Valorisation accrue du rôle de formateur : mise en place, dans certaines régions, de dispositifs de « contrats d’engagement » pour les MSU locaux, reconnaissance universitaire et financière, possibilité d’évolution de carrière.
• Ouverture des terrains de stages : ouverture à de nouveaux lieux d’immersion : EHPAD, maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé polyvalents, afin d’intégrer dès la formation l’approche territoriale globale.
• Mise au premier plan des parcours mixtes ville/hôpital/ambulatoire : généraliser les parcours intégrés pour mieux refléter la diversité des exercices à venir.
• Dialogue renforcé avec les élus locaux : certains territoires s’appuient sur les collectivités territoriales afin de créer un environnement d’accueil attractif aux externes et internes (logements, soutien logistique, accès aux réseaux professionnels).

À mesure que la médecine générale s’affirme comme discipline pivot du système de santé, la complémentarité entre la vision universitaire et l’immersion dans les hôpitaux locaux s’avère non seulement souhaitable, mais indispensable. Pour garantir à chaque jeune praticien une formation complète, humaine et innovante, la coordination entre tous les acteurs locaux et académiques doit être poursuivie et amplifiée. Les réponses à la crise démographique et organisationnelle sont à ce prix, au service des patients et de la richesse de la médecine de proximité.

Sources principales : CNGE 2022, SFMG 2022, Ministère de la Santé « Panorama des établissements hospitaliers 2023 », Arrêté 21/04/2017, Fédération Hospitalière de France, Observatoires Régionaux de la Santé NA & Occitanie, site CHU de Rennes.